各科室：

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，促进医疗质量与安全管理水平提升，依据《医疗质量管理办法》，结合医院实际，特制订《无锡市第二人民医院医疗质量与安全管理组织架构》。现予以印发，请认真贯彻落实。

                无锡市第二人民医院

                 2023年3月23日

无锡市第二人民医院

医疗质量与安全管理组织架构

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，促进医疗质量与安全管理水平提升，依据《医疗质量管理办法》，结合医院实际，特制订医院医疗质量与安全管理组织架构。

一、医院实行院科两级医疗质量与安全管理

1.医院主要负责人是医疗质量与安全管理的第一责任人。

2.临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量与安全管理的第一责任人。

二、建立健全医疗质量与安全管理专门部门

（一）医院设立医疗质量管理委员会医疗质量与安全会

1.医疗质量管理委员会主任由院长担任，副主任由分管院长担任，成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定医务处、质量管理处具体负责日常管理工作。

2.医疗质量与安全管理委员会的职责是：按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；落实省级以上卫生健康行政部门规定的其他内容。

3.充分发挥医务处与质量管理管理处的管理合力。医务处和质量管理处在医疗质量与安全管理中应当职责清晰、分工明确，协调合作，发挥在医疗质量与安全管理中的合力作用。医务处主要负责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件，制订医疗质量管理制度、流程、规范和指南，依法依规开展医疗技术临床应用管理，组织开展员工培训，针对医疗质量管理薄弱环节和存在问题进行持续改进。质量管理处主要负责制订医院年度质量控制实施方案，组织开展医院医疗质量管理与控制工作，制订医院医疗质量持续改进计划和具体措施，定期对医院医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出改进建议，指导开展持续改进工作，定期报送医疗质量与安全指标数据。

（二）业务科室成立医疗质量与安全管理小组

1.全院临床科室以及药学、护理、医技等部门成立本科室医疗质量与安全管理小组，组长由科室主要负责人担任，成员由科室助理以及护士长助理以上管理干部、学科带头人、业务骨干等组成，指定专人负责日常具体工作。

2.医疗质量与安全管理小组主要职责是：贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

三、发挥各专业质控组织在医疗质量管理中的作用

医院应当充分依托全市各专业质控组织，尤其是医院担任组长的专业质控中心，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息，开展医疗质量管理与控制工作。

四、成立医疗质量管理专家组及质量控制网络

（一）成立医疗质量管理专家组

1.医院成立医疗质量管理专家组，由医疗质量与安全管理委员会聘任，指定组长一名，成员由临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人、分管负责人、学科带头人、业务骨干组成，必要时可聘任院外专家。

2.医疗质量管理专家组的职责：开展医疗质量与安全督导、检查、反馈、整改、考核与评价，开展病历质控工作，开展医院医疗质量管理培训及考核工作，开展医疗安全教育与典型案例分析点评，参与上级部门的医疗质量控制工作。

（二）建立健全医院医疗质量控制网络

1.建立健全医院医疗质量控制网络，实现院科协调联动，医疗质量控制全覆盖。各临床科室以及药学、护理、医技等部门指定质控副主任和质控员各一名，负责对接医院医疗质量控制工作。质控负责人由分管科室医疗质量管理工作的副主任担任，质控员由科室高年资主治医师及以上的业务骨干担任。

2.建立医疗质量控制工作制度。医院应当建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。

3.提高风险防范意识。建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。