锡医保服务〔2021〕28号

来源：无锡市医疗保障局

各市（县）医疗保障局，市各有关定点医药机构：

按照国家医疗保障信息平台上线的相关工作要求，为进一步做好政策适配工作，适应平台运行规则、确保平台平稳上线，现就调整我市医疗保障政策有关事项通知如下：

一、调整门诊特殊病种相关政策

1. 按照国家医保门诊慢特病病种编码进行整合，其中“恶性肿瘤放疗”、“恶性肿瘤化疗”整合为“恶性肿瘤（放化疗）”一个病种；“肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）”、“重症尿毒症血（腹）透”调整为“透析”。

2. 调整门特病种针对性治疗用药范围，其中“器官移植抗排异治疗”的中成药部分和甲泼尼龙（含注射剂型和口服常释剂型）调整为辅助用药；“恶性肿瘤（放化疗）”的地塞米松调整为辅助用药。

3. 明确门特病种辅助治疗待遇政策。门诊特殊病种（除精神病外）辅助性治疗待遇支付范围为基本医保政策范围内的合规医疗费用（除针对性治疗目录），具体待遇参照锡人社医函（L）C2010D 1号的相关规定执行。职工医保“恶性肿瘤（放化疗）”针对性治疗的辅助用药目录待遇同主治疗用药目录待遇，针对性治疗药品增加核素药物。

4. 明确门特病种“恶性肿瘤（放化疗）”、“透析”的针对性诊疗项目和特殊医用材料目录，具体见附件。

5. 参保人员经鉴定登记为门特病种“恶性肿瘤（放化疗）”、“透析”、“器官移植抗排异治疗”后，方可享受住院起付费减半待遇。

二、 调整异地就医相关政策

1. 省内及跨省异地就医均执行门诊特殊病种一单制结算政策。

2. 建国前老工人普通门诊医保待遇开通异地就医联网直接划卡结算。

3. 已开通转外就医的参保人员，在异地门诊发生的合规医疗费用进入公务员医疗补助保障的，直接按照70% （在职人员）、85% （退休人员）的比例由公务员医疗补助基金予以支付，年度内基金支付上限与本地就医累计计算。

三、 调整个人账户使用相关政策

1. 参保人员在定点零售药店购药的，7日内使用个人账户划卡结算不超过2次，结算金额不作限制。

2. 人员状态为“暂停参保”的，暂停直接划卡享受待遇；职工医保人员封锁类别为“统筹封锁”或者在长期异地就医备案有效期内的，仅开放个人账户在零售药店购药使用。

3. 个人账户支付范围在原基础上，扩大到在定点医疗机构门诊使用的丙类自费药品。

4. 参保患者当次住院发生大病保险或医疗救助支出的，其个人账户可用于抵扣各项基金支付后的除全自费费用外的个人实际负担费用，抵扣金额以当次住院起付费、乙类自理费用之和为限。 四、 门诊慢性病保障范围调整至基本医保政策范围内的合规医疗费用。

五、 日间手术按病种收付费标准调整为限额结算标准，即当次实际发生费用低于标准的，按照实际发生费用进行收付费结算；当次实际发生费用等于或高于标准的，按照标准进行收付费结算。

六、 开展医疗康复项目的定点医疗机构，应在卫生健康部门许可的执业范围内开展诊疗服务。各级医保经办机构根据定点医药机构协议管理办法的规定，加强对相关定点医疗机构执行医保服务管理要求的监督检查。

七、 本通知自2021年10月25日开始试行，江阴市、宜兴市参照本通知执行。

附件：“恶性肿瘤（放化疗）”、“透析”的针对性诊疗项目和特殊医用材料目录

无锡市医疗保障局

2021年10月22日